Журнал «Обязательное медицинское страхование в РФ» 10.07.2023 № 3 «25 лет успешной работы ради здоровья и жизни граждан».

В этом году система обязательного медицинского страхования (ОМС) отмечает 30-летний юбилей. За десятилетия существования она прошла уникальную трансформацию для повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению, неоднократно подтвердила свою состоятельность и гибкость. Но время не стоит на месте: впереди новые задачи, новые вызовы. Страховая компания «СОГАЗ-Мед», лидер среди страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС, в этом году отметила 25-летний юбилей. С какими итогами компания вошла в юбилейный год, какие планы ставит перед собой, рассказывает генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов.

История ОМС

В этот юбилейный год уместно вспомнить об уникальной истории развития системы ОМС в Российской Федерации, ведь этот вид страхования имеет огромную социальную значимость. ОМС в нашей стране было введено Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был направлен на защиту пациентов и системы здравоохранения в условиях экономического спада, стагнации экономики страны и снижающихся возможностей бюджетного финансирования медицинской помощи.

В этот непростой период остро стоял вопрос возможной массовой приватизации медицинских организаций, перехода национального здравоохранения на платные рельсы. Однако государство искало пути развития новых, экономически обоснованных форм управления отраслью, недопущения снижения объемов оказания медицинской и лекарственной помощи населению, сохранения накопленного потенциала здравоохранения, кадров и сети медицинских организаций.

Введение механизма медицинского страхования позволило установить отдельные закрепленные источники финансирования здравоохранения – страховые взносы за разные категории граждан. И благодаря этому сделать размеры финансирования здравоохранения менее зависимыми от бюджетных возможностей. Это позволило обеспечить гарантированную оплату оказанной медицинской помощи медицинским организациям не за размеры коечного фонда и численность персонала, а за реальные объемы и качество оказанной медицинской помощи. Были введены механизмы движения средств за пациентом с одновременным контролем качества оказания медицинской помощи застрахованным и целевого характера использования средств, а также механизмы бесплатной юридической защиты прав застрахованных граждан.

Создание системы ОМС в этот переходной период сохранило государственное здравоохранение и бесплатную медицинскую помощь населению. Однако уже к 2005 году, несмотря на рост национальной экономики, региональные различия в организации и финансировании здравоохранения не позволили обеспечить одинаковый уровень государственных гарантий в сфере оказания медицинской помощи населению разных субъектов Российской Федерации. Подушевое финансирование государственных гарантий и программы ОМС между субъектами Российской Федерации отличалось в разы, финансовые ресурсы были рассредоточены по разным источникам, организация и финансирование здравоохранения осуществлялись по различным региональным схемам.

Без дальнейшего изменения законодательства, централизации финансовых ресурсов, упорядочивания правил работы в системе ОМС, предоставления застрахованным реального права выбора врача, медицинской организации, страховой медицинской организации (СМО) невозможно было преодолеть имеющиеся системные проблемы. Именно принятие в 2010–2011 годы двух федеральных законов – Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» – продолжило реформирование национальной системы ОМС, положило начало процессам проведения единой для всех субъектов России политики развития национального здравоохранения.

Федеральный закон № 326-ФЗ создал новую, единую для всей страны правовую основу функционирования системы ОМС. Он по-новому урегулировал правоотношения субъектов и участников ОМС и создал усовершенствованный финансовый механизм, который позволил выровнять условия оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС в субъектах Российской Федерации. Законом было закреплено право граждан на выбор СМО и врача, право получения медицинской помощи в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС.

Было установлено право СМО в уведомительном порядке принимать участие в системе ОМС субъекта Российской Федерации. Созданы условия для развития конкурентной среды в предоставлении медицинской помощи в ОМС за счет участия также в уведомительном порядке медицинских организаций любой формы собственности. Изменен финансовый механизм, средства на оплату медицинской помощи, поступающие в СМО, приобрели целевой характер. С 1 января 2013 года введена одноканальная система оплаты медицинской помощи через ОМС и реализован принцип «деньги следуют за пациентом». В нашей стране была сформирована современная система ОМС с ее адресным финансово экономическим механизмом, и застрахованный с его правами и интересами в сохранении здоровья стал центром этой системы.

Сегодня в системе ОМС оказывается около 90% всей бесплатной медицинской помощи. В стоимости программы госгарантий на 2023 год средства ОМС составляют более 80%. В рамках территориальных программ ОМС застрахованные в 2022 году получили бесплатно медицинскую помощь на сумму 712,4 млрд рублей, что составляет в расчете на одного застрахованного 16 206 рублей. В стационаре пролечились 184 застрахованных из каждой тысячи, средняя стоимость одного случая госпитализации составила более 45 тыс. рублей. В дневном стационаре пролечено 76 застрахованных из каждой тысячи, средняя стоимость одного случая лечения составила около 34 тыс. рублей.

Первичная медико-санитарная помощь – основа оказания медицинской помощи. Она включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарногигиеническому просвещению населения.

В 2022 году на одного застрахованного в компании «СОГАЗ-Мед» пришлось 7,3 законченного случая лечения в первичном амбулаторно-поликлиническом звене, размер оплаты медицинской помощи составил более 200 млрд рублей. В системе ОМС оказывается скорая медицинская помощь. В 2022 году ее получили 258 застрахованных из каждой тысячи. Стоимость одного вызова составила около 2,7 тыс. рублей, а за все вызовы выплачено более 30 млрд рублей. Стоит отметить: вся медицинская помощь, оплаченная компанией «СОГАЗ-Мед», для граждан была бесплатна и оказывалась по полису ОМС.

Создание института страховых представителей

Для повышения своей эффективности система ОМС постоянно развивается, модернизируется, совершенствуется, и, конечно, эти изменения касаются практики работы СМО с застрахованными гражданами. Очередным этапом такого совершенствования стало введение в 2016 году трехуровневой системы страховых представителей.

Институт страховых представителей был создан в целях формирования пациентоориентированной модели здравоохранения, повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан, усиления профилактической направленности системы ОМС, повышения информированности застрахованных лиц, в том числе для повышения приверженности лечению и ведения здорового образа жизни, осуществления информационного сопровождения застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи. Сегодня можно сказать, что создание этого института было своевременным и абсолютно правильным решением. С течением времени он постоянно совершенствуется и успешно справляется с поставленными перед ним задачами.

Реализация Национального проекта «Здравоохранение»

Одним из определяющих принципов здравоохранения является сохранение здоровья граждан, увеличение продолжительности жизни в стране. Охват населения профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией – одно из ключевых направлений Национального проекта «Здравоохранение». В рамках его реализации СМО принимают непосредственное участие в стимулировании прохождения застрахованными гражданами профилактических мероприятий, осуществляют контроль качества их проведения, выявляют причины отказа застрахованных от прохождения профилактических мероприятий и для повышения эффективности профилактики информируют об этих причинах руководителей системы здравоохранения. Для привлечения застрахованных к прохождению профилактических мероприятий страховые представители «СОГАЗ-Мед» проводят большую работу по их индивидуальному информированию.

За 2022 год компанией «СОГАЗ-Мед» проинформировано около 40 млн застрахованных, в том числе на профилактический осмотр было приглашено около 5 млн застрахованных, на диспансеризацию – 14,5 млн, на углубленную диспансеризацию (для переболевших СOVID-19) – более 4 млн, для осмотра врача в рамках диспансерного наблюдения – более 11 млн застрахованных.

По данным Минздрава России, в 2022 году диспансеризацию и профилактические осмотры прошел 51 млн граждан Российской Федерации. В 2023 году количество прошедших диспансеризацию и профилактические осмотры должно составить 87 млн Межрегиональный конкурс «Лучший страховой представитель системы ОМС», г. Екатеринбург, 2023 год Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 03/2023 20 Страховые медицинские организации граждан. Выполнение этого показателя зависит и от качественной работы СМО.

Важнейшей задачей СМО является индивидуальное сопровождение застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи и действенная помощь в разрешении проблем с ее получением. Только за первый квартал текущего года в «СОГАЗ-Мед» обратилось почти 445 тыс. застрахованных по разным медицинским вопросам. В большинстве случаев застрахованным была нужна информация или консультация. В то же время страховые представители компании поспособствовали в получении необходимой медицинской помощи 138 тыс. застрахованным, в том числе содействовали в госпитализации, записи на прием к врачу, прохождении диагностических исследований.

На сегодняшний день успешно реализуется работа по ежедневному мониторингу сроков ожидания плановых госпитализаций. По результатам первого квартала 2023 года взято на сопровождение 76 тыс. застрахованных лиц, не госпитализированных в установленные сроки, регламентированные программой государственных гарантий ОМС. По результатам выписки после экстренных госпитализаций информация направляется в медицинскую организацию, к которой прикреплен застрахованный, для оказания дальнейшей первичной медико-санитарной помощи.

Мы информируем наших застрахованных о правах в сфере ОМС, в том числе публично, на сайте компании «СОГАЗ-Мед», в СМИ, при встречах в коллективах. Кроме того, в компании работает круглосуточный контакт-центр, куда в любое время может обратиться застрахованный. На уровне контакт-центра устно решается почти 75% возникающих вопросов. Обращения застрахованных, которые требуют более квалифицированного решения, в том числе проведения экспертного контроля оказанной медицинской помощи, передаются страховым представителям 2-го и 3-го уровней.

Защита прав застрахованных

К нам можно обратиться по разным каналам в любое время, задать вопросы и получить ответы. В том числе и по телефонам прямой связи со СМО, установленным непосредственно в медицинских организациях. У компании «СОГАЗ-Мед» их более 2 тыс. В случае подозрения на нарушение своих прав в системе ОМС застрахованный может из медицинской организации сразу связаться с нашими страховыми представителями. В этом случае подавляющее большинство проблем решается на уровне обращения застрахованного и урегулируется совместно с медицинской организацией. Мы стараемся действовать упреждающе, зачастую проактивно, не доводить проблему до жалобы, что позволяет сохранять время и силы застрахованных, предотвращать развитие конфликтных ситуаций между ними и медицинскими организациями.

Особое внимание уделяем разбору обоснованных жалоб. Статистика их причин такова:

качество оказанной медицинской помощи – 52%;

организация работы медицинских учреждений – 16,4%;

недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи – 14%;

незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, предоставление которой гарантировано государством бесплатно – 6,8%;

отказ в оказании медицинской помощи – 5,3%.

В первом квартале текущего года все жалобы были урегулированы в досудебном порядке. Это показатель высокой эффективности работы страховых представителей «СОГАЗ-Мед» с медицинскими организациями и застрахованными.

К сожалению, урегулировать жалобы в досудебном порядке удается не всегда. Сейчас суды рассматривают около 370 случаев исков наших застрахованных к медицинским организациям. При обращении граждан наши специалисты оказывают им юридическую помощь по вопросам судебных исков. Не редкость, когда результаты проведенных нами контрольно-экспертных мероприятий становятся основой доказательной базы. В 2022 году в пользу застрахованных «СОГАЗ-Мед» в судебном порядке было взыскано свыше 42 млн рублей.

В зоне особого внимания

Мы оказываем практическое содействие в получении доступной и своевременной медицинской помощи приоритетной группе застрахованных с заболеваниями, составляющими основные причины смертности населения, борьба с которыми включена в Национальный проект «Здравоохранение». Страхо- Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 03/2023 – сохраняя самое ценное 21 вые представители компании действуют проактивно. Проводят с ними интервью, не дожидаясь обращений, а по результатам опросов оказывают практическую помощь в решении выявленных проблем.

В 2023 году было опрошено 165 тыс. застрахованных с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и COVID-19. Практическую помощь получили более 50 тыс. человек. Люди нам благодарны.

Особое внимание – пациентам с онкологическими заболеваниями. Страховые представители отслеживают каждый случай и оказывают индивидуальное сопровождение таких пациентов. Информируем застрахованных с выявленным онкологическим заболеванием, содействуем в маршрутизации для получения лечения, контролируем его своевременность. При таком диагнозе это имеет огромное значение. Также контролируем качество оказания медицинской помощи.

С лицами, у которых диагностирована онкология, работают сотрудники, получившие специальную подготовку. Очень важно так настроить человека, чтобы эмоции не помешали ему вовремя получить необходимое лечение, эффективно взаимодействовать с врачом. Мы не оставляем человека один на один с диагнозом. В помощь застрахованным на сайте компании создан тематический раздел «Онкология», где можно ознакомиться с порядком, сроками и условиями оказания медпомощи и диспансерного наблюдения онкопациентов, получения ими лекарственных средств, реабилитации, паллиативной помощи. В планах – разработка специализированного инфоресурса по диабету.

Использование современных методов диагностики и лечения при своевременном начале терапии дает результат и значительно повышает возможность излечения пациентов с онкозаболеваниями.

По информации Минздрава России, по сравнению с 2018 годом:

на 13,5% снизилась одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями (умерли в течение первого года с момента установления диагноза из числа больных, впервые взятых на учет в предыдущем году) – с 22,2% в 2018 году до 19,2% по итогам 12 месяцев 2022 года;

на 6,6% увеличилась доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более (с 54,4% в 2018 году до 58,0% по итогам 12 месяцев 2022 года);

на 5,1% увеличилась доля злокачественных новообразований, выявленных на I–II стадиях (с 56,4% в 2018 году до 59,3% по итогам 12 месяцев 2022 года)

В практике «СОГАЗ-Мед» немало показательных примеров. Так, активная работа ведется в Ивановской области при участии главного врача Областного онкологического диспансера. Взяты на контроль женщины с патологией репродуктивной системы, организован «зеленый коридор» для приема врача – онколога-гинеколога. Наши страховые представители помогают застрахованным записаться на прием, скоординировать удобный режим прохождения обследований. Подобная работа ведется и в отношении застрахованных из других фокус-групп: сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет и пр.

Принцип экстерриториальности

Компания «СОГАЗ-Мед» обеспечивает защиту прав застрахованных на всей территории Российской Федерации, как в регионах присутствия, так и экстерриториально. С целью маршрутизации наших застрахованных для получения медицинской помощи вне региона страхования в 2020 году в компании была создана информационная система «Портал маршрутизации», которая позволяет не упустить ни одного Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 03/2023 22 Страховые медицинские организации такого обращения. Страховые представители оказывают содействие в получении медицинской помощи и осуществляют индивидуальное сопровождение.

В 2022 году на «Портал маршрутизации» обратилось 657 застрахованных, в текущем году – 351. Всем была оказана помощь, в том числе 57% обратившимся организован прием врача или консультация, 26% – плановая или экстренная госпитализация, 14% оказана помощь в диагностических исследованиях.

Работа с трудовыми коллективами

В перечне приоритетных функций «СОГАЗ-Мед» и такая важная задача, как информирование застрахованных в трудовых коллективах. Это инициатива наших страховых представителей. Хотя компания сейчас и не находится в прямых отношениях с предприятиями, связь со многими из них сохраняется. Более того – мы развиваем эти связи. Для страховых представителей подобный формат взаимодействия – еще одна возможность проинформировать застрахованных об организации системы ОМС в России, об их правах, возможностях и обязанностях в этой системе, о возможности выбора медицинской организации и врача, бесплатного прохождения диспансеризации, профосмотров, а для сотрудников компаний – участников трудовых коллективов – возможность задать интересующие вопросы и получить ответы здесь и сейчас. И конечно, организованно, при содействии работодателя пройти диспансеризацию, урегулировать другие вопросы профилактики и лечения. Информационно - разъяснительные встречи с трудовыми коллективами компаний – крупнейших игроков рынка и системообразующих предприятий – регулярная практика для «СОГАЗ-Мед».

В конце 2021 года на заседании Совета по стратегическому развитию и национальным проектам Президент Российской Федерации Владимир Путин обозначил главный показатель для сферы здравоохранения: «То насколько граждане удовлетворены качеством и доступностью медицинской помощи – это главный интегральный показатель эффективности нашей работы». В Национальный проект «Здравоохранение» был включен дополнительный показатель «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью».

«СОГАЗ-Мед», как и все СМО, проводит опросы застрахованных с целью оценки удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. В ходе опросов выявляются проблемы в оказании медицинской помощи, которые служат для нас индикаторами как для взаимодействия с медицинскими организациями, так и с застрахованными.

Работа с медицинскими организациями

Конечно, необходимо сказать и об опыте позитивного взаимодействия страховых представителей «СОГАЗ-Мед» с медицинскими организациями для повышения пациентоориентированности в сфере здравоохранения. Мы заинтересованы в том, чтобы наши застрахованные встречали в медицинских организациях внимание, заботу и желание помочь в случае обращения. Несмотря на то что законодательно такая функция не закреплена, мы проводим тренинги и семинары для работников медицинских организаций по лучшим практикам работы с пациентами. Данные мероприятия нацелены на формирование пациентоориентированности. В 2022 году с этой целью специалисты «СОГАЗ-Мед» провели 65 тренингов и семинаров для медицинских регистраторов, работников контакт-центров по качественному урегулированию конфликтов и стресс-менеджменту, для руководителей медицинских организаций – обучение стандартам пациентоориентированного поведения.

Тренингами и семинарами было охвачено более 1 300 работников в 395 медицинских организациях из 26 регионов. По итогам отмечается значительное снижение жалоб на работу регистратур и контакт-центров, изменение отношения к пациентам – оно стало более внимательным. Получено большое количество положительных отзывов от организаторов здравоохранения.

Курс на цифровизацию

Еще одним приоритетом для нас, как и для всей страны, является цифровизация. Без внедрения цифровых технологий, направленных на повышение эффективности здравоохранения, развитие системы ОМС уже невозможно. Важно ускорить создание механизмов такого взаимодействия медицинских организаций, СМО и фондов ОМС, внедрение цифровых технологий и платформенных решений, формирующих единый цифровой контур здравоохранения, его взаимодействие с информационной системой ОМС. Это позволит обеспечить оперативный экспертный контроль качества медицинской помощи, проводимый СМО, будет способствовать предупреждению ошибок, оперативному решению вопросов, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, быстрому восстановлению нарушенных прав граждан. Здесь мы зачастую выступаем инициаторами такой трансформации отношений, выстраиваем работу, учитывая специфику каждого региона деятельности, и движемся вперед при готовности наших партнеров.

Совершенствуем систему ОМС вместе

В рамках защиты прав застрахованных мы сотрудничаем с пациентскими организациями, органами управления здравоохранения, территориальными фондами ОМС. Безусловно, проводим контрольно-экспертные мероприятия, направленные на снижение дефектов при оказании медицинской помощи. По результатам экспертиз в рамках координационных советов готовим предложения и отрабатываем их с конкретными организаторами здравоохранения. Публичные обсуждения таких предложений, совместная работа по их реализации – все это приводит к снижению количества дефектов медицинской помощи и повышению ее качества.

Другие важнейшие направления работы компании в текущем году: помощь и информационное сопровождение в реабилитации, максимальное содействие застрахованным в проведении углубленной диспансеризации и при необходимости в реабилитации после перенесенного коронавируса. Впервые в программе ОМС реабилитация выделена в отдельное направление, в том числе установлена возможность проводить ее на дому, преимущественно с помощью телемедицинских технологий. Это очень важное направление и в работе наших страховых представителей.

В текущем году Минздрав России принял решение и вменил в обязанности комиссий по разработке территориальной программы ОМС при распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения учитывать результаты проводимых страховыми медицинскими компаниями контрольноэкспертных мероприятий, что должно способствовать повышению качества медицинской помощи. Именно на это и направлена наша экспертная деятельность. Совершенствуем систему ОМС вместе!

Короткая ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~7q3Tw