Профессиональное врачебное издание «Медицинская газета» 19.10.2022 № 41 «Сегодня – нет, завтра – обязательно»

В следующем году исполняется 30 лет системе обязательного медицинского страхования. Такое медицинское летоисчисление на самом деле условно. Нужно ли реформировать систему ОМС, какие шаги следует дополнительно предпринять, чтобы повысить доступность и качество медицинской помощи? Об этом беседа главного редактора «Медицинской газеты» Алексея ПАПЫРИНА с научным руководителем Центрального научно­-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, академиком-­секретарём медицинского отделения Российской академии наук Владимиром СТАРОДУБОВЫМ.

– Владимир Иванович, мы уже с вами говорили о том, что вы входили в группу разработчиков действующего закона об ОМС в нашей стране. Почему в период рыночных отношений было принято решение подкрепить финансирование здравоохранения внебюджетными средствами?

– Время летит быстро. Кажется невероятным, но прошло уже 30 лет. Закон был принят в июне 1991 г. Предполагалось, что он вступит в силу с 1 января 1993 г. На деле, в силу различных обстоятельств, его введение отложили на несколько месяцев. Отмечу, что закон разрабатывался в РСФСР. Он был принят 12 июня, то есть ещё до путча. В условиях существования СССР. В Верховный Совет России в те времена входило более 100 врачей, и был очень компетентный и инициативный комитет по охране здоровья. Развивалось и международное сотрудничество. Соответственно было решено использовать опыт медицинского страхования, позволяющего увеличить финансирование лечебных учреждений. В тот период реформирование здравоохранения касалось двух моментов: переход на систему ОМС и внедрение врача общей практики. После долгих дискуссий был принят проект, предполагавший создание страховых компаний. Они должны были рекрутировать взносы и рассчитываться с больницами и поликлиниками за оказанную помощь. Но наступило 1 января 1991 г. Страховых компаний к этой дате появилось не так много, чтобы покрыть всю территорию Российской Федерации. В такой ситуации невозможно было в полной мере задействовать медицинское страхование. Считаю, что оперативно были приняты поправки в закон и образованы федеральный и территориальные фонды ОМС. В результате закон заработал только в начале 1993 г. Новая модель была предложена лечебным учреждениям после запуска фондов.

– Кто возглавлял группу экспертов по разработке нового закона об ОМС?

– Группу разработчиков закона возглавлял Артур Александрович Аксалонов, председатель Комитета по охране здоровья Государственной Думы. До избрания депутатом он руководил здравоохранением Алтайского края. В группу входили представители Минздрава России, их работу координировал я. Минфин также направил специалистов. Их возглавлял Владимир Гришин. От института им. Н.А.Семашко в группу входил Владимир Семёнов. От ЦНИИОИЗ были директор Юрий Комаров и его заместитель Юлия Михайлова. То есть модель создавалась с учётом мнения как организаторов здравоохранения, клиницистов, депутатов, так и Минздрава, Минфина и ведущих профильных институтов.

Первым председателем ФОМС в 1993 г. был назначен В.Гришин. Под его руководством началась работа над реализацией закона. Ранее он работал в Минфине, но по образованию врач.

– На ваш взгляд, если бы система ОМС была создана без страховых компаний и вертикально интегрированной, возникли бы другие сложности?

– Мне кажется бессмысленно говорить о каких­-то изменениях в сослагательном ключе. Поворотным моментом стало рассмотрение Верховным Советом России размера взносов на обязательное медицинское страхование. Парламент являлся учредителем Пенсионного фонда. Деньги, которые были необходимы для функционирования системы ОМС, предполагалось, образно выражаясь, «отщипнуть» от этого внебюджетного фонда. На вопрос спикера Руслана Хасбулатова, сколько вы в состоянии отдать, председатель Пенсионного фонда сказал – 3,6%. По подсчётам представителей Минздрава и Минфина, нужно было 6,6%. Если бы такой процент удалось выделить, то ситуация была бы совершенно иной. Это подтверждает опыт Кемеровской области. В 1992 г. территории имели право сами определять процент отчислений на ОМС региональными законодательными актами. Кемеровская область, которая одной из первых вступила в эксперимент по внедрению системы ОМС, установила 9%. Лечебные учреждения оказались в новых для себя условиях. Но прошёл год, кемеровчане опустили планку до известной всем и традиционной планки, их увеличение финансирования стало стремительно превращаться в плоскость. Это происходило ещё из-­за того, что предполагалось: 3,6% будут выделены дополнительно. Плюсом к существовавшим бюджетным средствам. Но если проанализировать долю ВВП на здравоохранение, потихонечку Министерство финансов РФ стало держать цифру затрат на отрасль приблизительно на таком уровне. С колебанием в несколько десятых процентов, хотя заявлялось, что деньги на страхование будут выделены дополнительно. Но, как видите, такой подход правил бал совсем недолго. Несмотря на это и те недостатки, которые, безусловно, присутствовали, система ОМС развивалась. Шаг за шагом превращаясь в основной источник финансирования здравоохранения. На мой взгляд, главный вопрос, который до сих пор до конца не урегулирован – взносы на неработающее население. Каждый субъект РФ устанавливает их размер в зависимости от своих финансовых возможностей. Большинство же территорий имеют ограниченное количество доходов. Закрыть образующиеся прорехи в финансовом обеспечении территориальных фондов ОМС достаточно проблематично. Система ОМС на сегодняшний день не является вертикально интегрированной структурой, в отличие от объединённого фонда социального и пенсионного страхования. Учредителями территориальных фондов являются органы исполнительной власти.

– Не считаете ли вы, что в результате создана в какой-­то мере громоздкая система, не опирающаяся на страховые принципы?

– Давайте будем исходить из того, что система ОМС большая, как и наша страна. С каждым годом эффективность её повышается. Лечебные учреждения научились зарабатывать в системе ОМС. Территориальные фонды и страховые компании адаптировались к её требованиям. При этом любая бюрократическая система функционирует адекватно экономической ситуации.

Эксперты обращают внимание на то, что действует двойное передаточное звено. Деньги из фондов поступают в страховые компании. Подобную ситуацию критикуют не первый год. Но в законодательстве прописан именно такой механизм. В какой-­то мере это политический вопрос. С одной стороны, из системы ОМС выведены психиатрия, фтизиатрия и наркология (медицинская помощь по этим направлениям оплачивается из бюджета) и не закрылись, как-­то живут и показывают неплохие результаты. Надо вывести из ОМС и инфекционную патологию. Потому что не нужно стимулировать сокращение невостребованных коек этого профиля, в какой-­то момент они могут очень понадобиться…

Надо признать, что в 90-­х годах именно обязательное медицинское страхование спасло отрасль от катастрофы. Средств, которыми располагал бюджет, не хватало. Благодаря новой модели врачи получали зарплаты, приобретались, пусть не все, но значительная часть медикаментов. В тот период это было выходом из катастрофического недофинансирования. Но любая система совершенствуется. Не исключение и ОМС. Споры о наличии страховых компаний, построения вертикально интегрированной системы имеют под собой основания. Неравенство, которое складывается в наполнении бюджетов ТФОМС, приводит к неравномерности тарифов в разных регионах огромной страны. А дальше это отражается на уровне помощи, зарплатах медицин­с­ких работников. Но разве наши соотечественники, которые живут, скажем, в Республике Тыва или Курганской области, имеют другие права на медицинскую помощь, чем москвичи? А именно это и происходит, учитывая серьёзное различие в финансировании здравоохранения. Я выступаю за вертикально интегрированную систему. Ещё один спорный вопрос: наличие страховых компаний. Есть сторонники системы со страховыми компаниями, есть и противники такой модели. Я сторонник того, что СМК из процесса перечисления средств можно и исключить, но приведёт ли это к экономии средств, надо считать. Всё равно функции страховщика должен кто-­то на себя взять. Давайте честно скажем, что если этот раздел работы отойдёт к территориальным фондам, то какая­-то экономия, наверное, будет. Но незначительная. Выиграют ли от подобных перемен пациенты, однозначного ответа у меня, по крайней мере, нет...

– О том, что система ОМС будет реформирована, говорилось не раз с высоких трибун. Часть организаторов здравоохранения считает, что система ОМС не приносит ожидаемой пользы. С ностальгией вспоминают про бюджетную модель как менее затратную. Как вы относитесь к предложениям отказаться от ОМС?

– Думаю, это уже пройденный этап. В капиталистических странах существуют государственные и частные системы здравоохранения. И у каждой аналитики выявляют недостатки и преимущества. Англичане говорят: давайте перейдём на страховую медицину. В России всё в точности до наоборот. Часть наших врачей призывает: давайте вернём бюджетное финансирование. Такие споры будут вечными. Уверен, от ОМС наше государство вряд ли откажется. Более того, на сегодняшний день, считаю, подобные реформы нецелесообразны.

– Но не кажется ли вам, что в свете последних событий девизом здравоохранения станет: экономия и ещё раз экономия. В этой связи затраты на содержание экспертов СМК, выдачу полисов, контроль за прохождением счетов могут оказаться достаточно большими. Удастся ли сэкономить, если модель страхования будет изменена на постатейное финансирование? Или на все перечисленные задачи тратятся ограниченные ресурсы?

– Да, ресурсы на здравоохранение ограниченные. Но перенастройка системы потребует денег. И в то же время не уверен, что мы готовы, условно говоря, работать в условиях медицины военного времени. Пандемия показала, когда возникает угроза для безопасности и стабильности государства, выделяются адекватные средства на оказание медицинской помощи. В результате система ОМС справилась с очень трудной задачей – работы лечебных учреждений в изменённых условиях. Система ОМС активно включилась в работу по перепрофилированию лечебных учреждений, оперативно проводила необходимые процедуры. В результате в напряжённой обстановке резкого роста заболеваемости СOVID­19 система здравоохранения работала эффективно. В максимально напряжённой обстановке.

И справилась с поставленными задачами. Но для этого бюджет выделил дополнительные средства. Теперь надо думать, как выходить из аналогичной ситуации, когда волнообразно будут отмечаться подъёмы заболеваемости. Не все врачи и медицинские сёстры получают ковидные надбавки. В такие периоды система ОМС должна будет выделять деньги на дополнительные объёмы медицинской помощи.

– На ваш взгляд, каковы самые болевые точки ОМС?

– На первое место поставил бы всё-таки кадры. Обеспеченность врачами влияет на доступность медицинской помощи в различных регионах. Я уже говорил о разнице финансирования в различных регионах по причине наполняемости бюджетов. Из-­за этого страдает доступность медицинской помощи. В бедных регионах найти желающих трудиться врачами в отдалённых районах крайне трудно. Специалистов переманивают богатые территории, предлагая лучшие материальные условия. Понятно, что это естественный процесс. Но он накладывается на тот факт, что в стране не существует распределения. А система целевой подготовки в административном плане недостаточно настроена. Я, как говорится, человек старой закваски и вернул бы распределение, которое было узаконено в Советском Союзе. Удержать молодого специалиста в районах с низкой плотностью населения, опираясь на договорные отношения, крайне трудно. Хотя бытует и другой подход: платите повышенную заработную плату и все проблемы будут решены. Но экономические реалии приводят к тому, что воз и ныне там.

На вторую строчку поставил бы доступность медицинской помощи. Связано это с тем, что Россия – уникальная. Нет ни одной такой страны, где имеются настолько разнообразные условия. В центральной части создана развитая инфраструктура охраны здоровья. Больного привезут в лечебное учреждение или врач до него сам доедет. Но возьмите Якутию, Красноярский край, Дальний Восток – расстояние между сёлами по 200­-300 км. А когда такие огромные расстояния и отсутствуют дороги, выстроить единую и эффективную систему крайне сложно.

На третью строчку следует поставить состояние материально-­технической базы. Мы перестали отслеживать её в достаточной мере. Хотим мы того или нет, но должно осуществляться плановое распределение ресурсов, обновление оборудования в зависимости от действующих больниц, поликлиник, врачебных амбулаторий, ФАПов. И процесс должен идти планомерно. Государство знает, какие лечебные учреждения действуют на каждой территории, сколько им лет, когда наступит время их ремонтировать, когда подходит срок материально­-технического переоснащения.

– Некоторое время назад эксперты предлагали изменить принцип организации территориальных фондов ОМС, чтобы они подчинялись не только региональным властям, но и Федеральному фонду. Как вы относитесь к этой идее?

– Минздрав согласовывает кандидатуры региональных министров. Но согласование – это одно. Начальник, принимающий решение об увольнении и назначении, всё равно находится в регионе… Если директор территориального фонда будет проводить политику, которая не устроит руководство администрации, его уволят и назначат нового. Соответственно о вертикали власти речи не идёт. Какая повестка будет в приоритете у региональной власти, такую политику будет осуществлять и фонд. Тем более, с учётом сменяемости руководителей здравоохранения, которая существует, проблематично говорить об осмысленной кадровой политике. Они работают по году-­полтора и только начинают понимать системные вещи, а через 2­-3 года их уже снимают. В такой ситуации трудно с кого­-то спрашивать. Год продержаться, два просидеть…

– Что, по вашему мнению, даёт обычному россиянину полис ОМС?

– Хороший документ, предоставляющий возможность обратиться в поликлинику, а при необходимости и госпитализироваться в стационар на бесплатной основе. Думаю, что полис ОМС в нашей стране более востребован, чем даже паспорт. Особенно в крупных городах, где вводится формат госуслуг и электронная запись на приём к врачу. Со временем мы неизбежно перейдём на дистанционное управление здоровьем. Конечно, цифровая трансформация произойдёт в будущем. Но и сегодня коммуникации, которые внедряются системой ОМС, позволят проконсультировать больного, условно из далёкого Магадана в специализированной клинике в Москве. Как видите, полис ОМС сокращает расстояния и предоставляет новые возможности.

Владимир Стародубов с 1989 по 1994 г. работал начальником управления, заместителем министра здравоохранения Российской Федерации. С 1994 по 1996 г. заведовал кафедрой в Российском государственном медицинском университете им. Н.И.Пирогова, затем вернулся в Министерство здравоохранения в качестве заместителя министра.

В 1998 г. назначен министром здравоохранения РФ.

С 1999 по 2004 г. – директор Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, далее 4 года заместитель министров здравоохранения и социального развития РФ – М.Зурабова и Т.Голиковой.

Владимир Иванович управлял здравоохранением в 90-­е годы, когда наблюдалась самая тяжёлая ситуация с финансированием отрасли. В дни дефолта отвечал за медицину страны. Потом наступил созидательный период – участие в разработке и реализации нацпроекта. Многое делалось по снижению детской смертности, внедрению родовых сертификатов, укреплению участковой службы, созданию сети региональных высокотехнологичных центров.

– В 90­-е годы денег катастрофически не хватало, – вспоминает В.Стародубов. – Одно из оборонных предприятий – Свердловский оптико-­механический завод – предложило сделать кувезы для выхаживания новорождённых. Во время переговоров заводчане утверждали, что смогут сделать аппаратуру, сопоставимую с зарубежной. Но это будет возможно, если заказ будет на целую партию. Директор ФФОМС пошёл навстречу просьбам руководства детских больниц и роддомов. Благодаря этому клиники получили современное оборудование, а младенческая смертность начала потихонечку снижаться. Для меня этот случай был показательным. Как в сложной экономической ситуации мы смогли решить, казалось бы, неподъёмную проблему.

Если же директор территориального фонда работает без связки с органами управления здравоохранением, это не личностный конфликт, а беда для всего региона. При выборе приоритетов, куда направить средства, нужно совместное решение. Директора фондов зачастую не врачи, а экономисты. Но я не считаю, что плох тот руководитель, который не врач. Главное желание и умение найти правильное решение, в каких-­то случаях опереться на коллегиальное решение.

Фото: Олег Кирьянов

Ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~48DTs